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コース名 リスクマネジメントコース（２０１７年度） 科目名 事故事例から学ぶ化学プラントの防災 日時 第一回  2017年5月25日(木)〜5月26日(金)　講義終了 第二回  2017年11月1日(水)〜11月2日(木)　満員 第三回  2018年2月15日(木)〜2月16日(金)　募集中 定員 20 場所 水島臨海鉄道本社ビル栄研修室東栄町１２−４６ 受講料 43,200円（２日間、税込み） 講義方法 座学とビデオ 講師 半田　安(元三井化学技術研修センター長） 研修時間数 総コマ数　６（１コマ当たり５０分〜１５０分）総講義時間　１２時間 　一日目　受付８時半　講義９時〜１６時半 　二日目　受付８時半　講義９時〜１６時半　アンケート・修了証授与１６時半〜１７時 対象者 　化学プラントの運転部門で、後輩や部下を指導する立場にある中核人材（課長、係長、班長(作業責任者）、中堅運転員、運転スタッフ）。 　企業又は職場で安全を担当している安全管理者または安全スタッフ。 　運転設備の設計・保全を担当しているプロセス設計・機械・計装・電気の中核エンジニアー。 用意する品 筆記用具 備考 第一日目終了後懇親会を行います。どなたもご参加下さい。 講義終了後、簡単なアンケートを取ります。御協力下さい。 参考にする文献： ・実践安全工学　シリーズ３「安全マネージメントの基礎」（安全工学会） 　　＜第２章　プラントの安全管理と教育訓練――半田が執筆＞ ・化学物質・プラント 事故事例ハンドブック（丸善） ・火災爆発事故事例集<安全工学協会編>（コロナ社） ・反応暴走 安全な化学プロセス開発のために（化学工業日報社） ・化学プラントの本質安全設計（化学工業日報社） ・失敗の科学（技術評論社） ・工場はなぜ燃えたか？（株）エネルギーフォーラム ・事故はなぜ繰り返されるのか（中央労働災害防止協会） ・組織事故とレジェリエンス（日科技連） ・安全とリスクのお話（日本規格協会） ・図解雑学　失敗学（ナツメ社） ・ヒューマンエラーの心理学（麗澤大学出版会） ・ヒューマンエラーを防ぐ技術の心理学（日本能率協会マネージメントセンター） 科目概要 　化学プラントで火災・爆発事故や人命に関わる災害を起こせば、企業は単に利益を失うだけでは済まない。社会的な信頼を失い企業の存亡にもかかわる時代である。 　しかし、企業に大きな影響を与える「化学プラントの火災・爆発事故」に関しては、一企業の中で発生頻度は少なく、学べる情報は限られているのが現状である。つまり、世の中で起こった事故や災害事例を自ら集め解析して「化学プラント事故の潜在的なリスク」を見抜き事故を防止することは現実なかなか難しいのである。 　日本の化学プラントは、高度成長時代に貴重なトラブルや失敗を多く経験した団塊の世代と呼ばれる運転員やエンジニアーが定年を迎え、大量に企業から去りつつある。今回、この講座では、国内や海外で起こった約３０００件の事故事例から抽出した「なぜ事故などが起こるのか」、「教訓は何か」の二つのテーマを体系的に学び事故防止の実践的な知識を身につけてもらう。 研修目標 　化学プラントの事故は、「人」、「設備」と「化学物質」が原因で引き起こしているといっても過言ではない。つまり､化学プラントの事故を防ぐには、「人の弱点」、「機械の故障」、「物質危険性」について体系的な知識が求められているのである。 団塊の世代は、時間をかけて、自分が体験してきたトラブル事例から事故防止のノウハウを編み出すことができた。しかし、今の時代、現場のトラブルを自ら数多く経験するのは不可能である。 　この講座では、団塊の世代が経験してきた「過去５０年分の事故事例」から抽出した事故や災害が発生する「メカニズム」や事故事例から抽出された、「貴重な事故の教訓」を短時間で効果的に学び取り、「化学プラントの事故を防止する危険予知能力」を団塊の世代と同等に高めることを目標としている。 科目の特徴 　日本の化学産業は、事故やトラブルが起きるたびに安全対策を進めてきた結果、化学産業に携わる人たちがトラブルを体験する機会が急速に減ってきているという問題がある。では、国内外の実際に起こったトラブル事例を学べるかというと、なかなか過去のトラブル事例を知ることはできない。 　インターネットの発達により、事故のニュースは見ることは可能になっては来ているが、いざ詳しく原因まで調べようとすると膨大な時間と手間がかかる。事故事例に関する書籍も市販されてはきているが、事故はなぜ起こったのか教訓は何だったのかという肝心な部分に関する記述は少ない。 　この講座では、過去５０年間に国内外の化学プラントで実際に起こった事故事例から抽出した貴重な事故の教訓を体系的に学べるとともに、「なぜ事故が起こるのか」にも焦点を当てていく。さらに、教材には写真、アニメーション動画などを使い短時間に効果的に学んでいけるのが特徴である。 各コマ概要 コマ１：過去の事故事例に学ぶ 　事故は繰り返すという言葉があるように､１０〜２０年ごとに同じような事故が繰り返し起こっている。過去に起こった事故事例は、貴重な教訓を我々に与えてくれている。大きな事故であればあるほど多くの原因が組み合わさっている。大きな事故は、原因の一つでも取り除いていれば防げたかもしれないということを物語っているのである。多くの事故に共通する、「事故がおこる基本的なメカニズム」を理解しておくことは化学プラントの事故防止には重要である。 　このコマでは最初に、最近起こっている重大な事故を材題に取り上げる。 次に、日本の化学産業が発展を始めた約１００年前から現在に至るまでの国内で起こった主要な事故を材題にして事故事例を学んでいく。過去どのような事故が起きてきたのか､人は何を教訓として学んだのかを学びとってもらう。 　最後に、海外で起こった化学物質に関わる歴史的に重大な事故を材題に、なぜ重大事故が起こるのか、何が教訓だったかを学びとってもらう。 コマ２：なぜ事故が起こるのか　 　化学プラントで起きる火災や爆発事故の原因は様々であるが、事故のメカニズムを見てみるといくつかのキーワードがある。ここでは、１２個のキーワードを使って、なぜ事故が起こるのかというメカニズムを大局的に学び取ってもらう。 　最初のキーワードは「漏れ」である。化学物質は漏らさなければ事故につながることはない。つまり、「漏れ」が事故の最初の引き金となることが多いのである。 　次に､漏れても着火しなければ火災にはならない。つまり、「着火源」が第二のキーワードである。静電気や運転中の火気工事が着火源となり火災が起こるのである。 　火災の次に来るのは､爆発である。可燃物は、空気と混ざると爆発性の爆発混合気を作り出すことが多い。「空気と混ざる」は､爆発へと移行する第三のキーワードとなる。 　第四のキーワードは､「化学物質を制御できなくなった」である。 　また、化学プラントを構成しているのは、「機械」と「人」である。それが複雑に結びついたシステムとして動いている。「操作・手順を間違える」、「手順の無視」、「物質危険性を知らなかった」、「変更管理に失敗した」など「機械」と「人」にも焦点を当ててキーワードを紹介していく。人が集まると「組織風土」なども事故のキーワードとしてとらえておく必要がある。最後のキーワードは、「停電」や「落雷」など予期せぬ事象である。 コマ３：機械が原因となる、事故事例を装置別に分け学んでいく 　多くの企業で、プロセスの潜在危険源を摘出する手法としてHAZOPという手法が使われている。「ずれ」をキーワードに、プロセスの潜在的なリスクを拾い出していく有効なツールではある。しかし、参加メンバーのトラブル経験が少ないと、事故を引き起こす潜在的なリスクを拾い出す作業効率が極端に落ちる。しかも、HAZOPは行ったものの、潜在的なリスクをうまく拾い出せず、後にトラブルを引き起こす結果となる。 　事故を防止するためには、機械装置の種類毎に、起こる事故のパターンを知っておくことが有益である。事故原因のパターンを装置別に理解しておくことは、HAZOPなどのリスク分析ツールを使っていく際に有効な武器となり、抜けなくリスクの拾い出しができるようになる。このコマでは、化学プラントの代表的な装置毎に、過去に起こっている事故のパターンを学んでいく。 コマ４：人が原因となった事故事例のパターンを学ぶ 　「人」に着目し、「人に起因する」事故事例を学んでいく。そこから抽出される人の弱点を学び取り、事故に結びつく人の行動は何かをつかみ取ってもらう。 　人が原因となった事故事例は、ミスオペやヒューマンエラーだとひとくくりにまとめられてかたづけられることが多い。人は、ミスを犯すからと一言ですましていると事故は繰り返し起こってしまう。人の犯すミスには多くのパターンがあり、原因をパターン化して整理しておかないと、具体的な事故防止対策に結びつかないからである。過去に起こった事故事例から、人が犯すミスを設計、運転、工事段階などに分類しながら学んでいく。 コマ５：化学物質の物質危険性によって引き起こされた事故を学ぶ　 　事故は、「機械」と「人」が原因で起こることを前コマまでに学んできた。化学プラントの事故は、更に「物質危険性」が大きく関わっている。化学物質は種類も様々で、企業によって取り扱いは異なるが、過去の事故事例を見ると事故のパターンが見えてくる。企業の中では、MSDSなどを使い物質固有の危険性などは教育してはきているが、化学物質の持つ危険性を幅広くとらえ、事故と結びつけて学ぶ機会は少ないのではないだろうか。ここでは、物質危険性という切り口で事故事例を学んでいく。 コマ６：まとめ 　コマ５までは、事故はなぜ起こるのかを、「機械」、「人」や「物質危険性」に焦点を当てて体系的に学んできた。しかし、事故事例を数多く知っていても事故を防げる訳ではない。取り扱い物質、製造プロセス、設備の仕様や組織体制など企業によって異なるからである。どうしたら事故が防げるのかがきちんと頭の中に整理されてこそ生きた知識となり、事故から得た貴重な教訓が生きるのである。化学産業を取り巻く環境は絶えず変化してきている。最後に、最近の事故事例などを材題としてとりあげ、事故の背景を分析しながら化学産業に従事する人々が取り組むべき課題や事故防止に向けて考えておくべきポイントを紹介する。

送り先： （公社）山陽技術振興会　人材育成室（川上） 　 ＦＡＸ：０８６−４２２−６６５６ Ｅ-mailでお申し込みの方は、下記申込み欄に必要事項をご記入の上で、送信ボタンを押してください。 「お申し込みは開講一ヶ月前までにお願いします」 参 加 申 込 書 事故事例から学ぶ化学プラントの防災 ※印の項目はすべてに入力してください。 　日　　程 第三回　 （希望回にをして下さい） 一度に５名様まで、お申し込みできます。 　氏名１ 氏　　 名 ※ ふりがな --------------------------------------------------------- ◆現会社の在籍年数 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ ２年未満　 ２年〜８年未満　 ８年〜１５年未満　 １５年以上　 --------------------------------------------------------- ◆職種（質問にチェックしてご回答お願いします） ※ オペレータ　 保全員　 技術　 スタッフ　 管理職　 --------------------------------------------------------- ◆上記職種の経験年数 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ ２年未満　 ２年〜８年未満　 ８年〜１５年未満　 １５年以上　 --------------------------------------------------------- ◆懇親会出欠 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ 出席する　 出席しない　 　氏名２ 氏　　 名 ※ ふりがな --------------------------------------------------------- ◆現会社の在籍年数 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ ２年未満　 ２年〜８年未満　 ８年〜１５年未満　 １５年以上　 --------------------------------------------------------- ◆職種（質問にチェックしてご回答お願いします） ※ オペレータ　 保全員　 技術　 スタッフ　 管理職　 --------------------------------------------------------- ◆上記職種の経験年数 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ ２年未満　 ２年〜８年未満　 ８年〜１５年未満　 １５年以上　 --------------------------------------------------------- ◆懇親会出欠 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ 出席する　 出席しない　 　氏名３ 氏　　 名 ※ ふりがな --------------------------------------------------------- ◆現会社の在籍年数 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ ２年未満　 ２年〜８年未満　 ８年〜１５年未満　 １５年以上　 --------------------------------------------------------- ◆職種（質問にチェックしてご回答お願いします） ※ オペレータ　 保全員　 技術　 スタッフ　 管理職　 --------------------------------------------------------- ◆上記職種の経験年数 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ ２年未満　 ２年〜８年未満　 ８年〜１５年未満　 １５年以上　 --------------------------------------------------------- ◆懇親会出欠 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ 出席する　 出席しない　 　氏名４ 氏　　 名 ※ ふりがな --------------------------------------------------------- ◆現会社の在籍年数 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ ２年未満　 ２年〜８年未満　 ８年〜１５年未満　 １５年以上　 --------------------------------------------------------- ◆職種（質問にチェックしてご回答お願いします） ※ オペレータ　 保全員　 技術　 スタッフ　 管理職　 --------------------------------------------------------- ◆上記職種の経験年数 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ ２年未満　 ２年〜８年未満　 ８年〜１５年未満　 １５年以上　 --------------------------------------------------------- ◆懇親会出欠 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ 出席する　 出席しない　 　氏名５ 氏　　 名 ※ ふりがな --------------------------------------------------------- ◆現会社の在籍年数 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ ２年未満　 ２年〜８年未満　 ８年〜１５年未満　 １５年以上　 --------------------------------------------------------- ◆職種（質問にチェックしてご回答お願いします） ※ オペレータ　 保全員　 技術　 スタッフ　 管理職　 --------------------------------------------------------- ◆上記職種の経験年数 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ ２年未満　 ２年〜８年未満　 ８年〜１５年未満　 １５年以上　 --------------------------------------------------------- ◆懇親会出欠 （質問にチェックしてご回答お願いします） ※ 出席する　 出席しない　 お勤先の情報をご記入ください。 　勤務先 社　　 名 ※ 所属部署※ 　所在地 郵便番号-※ 住　　 所 ※ 　連絡先 ＴＥＬ：--※ ＦＡＸ：-- e-mail：※ 所属部署：※ 役　職：※ 氏　名：※ 　その他 　ご連絡事項 以上でよろしければ、送信ボタンを押してください。 　 山陽人材育成トップページにもどる

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